Применение офисной гистероскопии в амбулаторно-клинической практике

Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях.

Течиева Ж.С., Гогичаев Т.К.

ГБУЗ Родильный дом № 18 ДЗ г. Москвы, женская консультация.

Оценить возможность внедрения метода офисной гистероскопии в амбулаторные условия, учитывая:

• диагностическую информативность метода
• информативность метода УЗД, как скрининг-метода выявления патологии эндометрия
• возможность использование метода, проведя анализ степени болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale,NRS) и мимической оценки боли Wong-Baker.

Актуальность: Использование офисной гистероскопии для диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях.

Оборудование и инструменты: Гистероскоп Альфаскоп (AlphaScope) с принадлежностями для проведения гистероскопии: гистероскоп, оперативный тубус, ножницы, биопсийные щипцы, ирригационная помпа для нагнетания жидкой среды, с целью поддержания постоянного давления в полости матки (ООО «Джонсон & Джонсон»).

Краткая техническая характеристикаГистероскоп Альфаскоп (AlphaScope) и его назначение:

Альфаскоп (AlphaScope) представляет собой полужёсткий гистероскоп малого диаметра (1,9мм) с оптоволоконным световодом, предназначенный для проведения гистероскопических процедур в амбулаторных условиях. Он состоит из внешнего стержня, изготовленного из нержавеющей стали, в котором размещаются волокна световода и волоконно-оптический кабель для передачи изображения. На дистальном конце последнего находится линза объектива, а на проксимальном – окуляр. Диаметр гистероскопа в сборе с оперативным тубусом составляет 3,5мм. Угол обзора 0⁰, панорама 90⁰, что обеспечивает возможность получения качественной картинки на мониторе. Физиологический 10⁰ изгиб тубуса, обеспечивает лёгкое введение и увеличивает поле зрения. Рабочий канал легко расширяется при введении 2 мм механических инструментов-ножниц, щипцов. Оперативный тубус вращается на 360⁰, обеспечивая полный периферический обзор.

Всё актуальней становится проблема повышения эффективности диагностики в амбулаторных условиях. До недавнего времени окончательный диагноз и определения тактики дальнейшего ведения стоял за гинекологическими стационарами. В связи с расширением технических и организационных возможностей амбулаторно-поликлинического звена, все больший объем диагностической и хирургической помощи в мире выполняется на догоспитальном этапе[1]. Женские консультации выполняли и продолжают выполнять роль первичного звена, задачи которого подготовить пациенток к госпитализации, используя рутинные лабораторно-инструментальные методы обследования. Основной метод диагностики патологии полости матки в амбулаторных условиях является ультразвуковое исследование органов малого таза, который до сих пор является основным скрининг-методом. Но точность диагностики патологии эндометрия по результатам УЗИ составляет 24,8-94,4% [2,35]. Ложноположительные результаты встречаются в 25-78,6% случаев, а ложноотрицательные в 8,1-34% [3-8,35]. Это наводит на ложный путь дальнейшего ведения пациенток, значительно продлевая период до постановки правильного диагноза. В случае ложноотрицательных результатов эффективность лечения и достижения конечной цели порой сводится к нулю.

Сложно опровергнуть тот факт, что гистероскопия является «золотым стандартом» в диагностике патологии эндометрия. Являясь единственным высокоинформативным методом выявления внутриматочной патологии, завоевав лидирующее положение в диагностике, гистероскопия позволяет не только определить характер и распространенность патологического процесса, но и наметить точную тактику дальнейшего ведения [9-12]. Согласно архивным данным, эра гистероскопии берет начало с 1879 года, когда впервые в качестве гистероскопа был использован цистоскоп (Max Nitze, Вена). Но более широкое применение метод приобрёл с 1970 года (Edstrom K., Fernstrom I.), когда в качестве жидкостных сред для расширения полости матки стали использовать высокомолекулярные декстраны, что обеспечило хорошую визуализацию. В 1980 году J. Hamou разработал микрогистероскоп, длина которого составила 28 см, а диаметр 4 мм. С 2000 года итальянец S. Betocchi с сотрудниками, используя микрогистероскоп, стал применять метод гистероскопии в качестве диагностического в амбулаторных условиях, не используя анестезии. И уже к 2004 году опыт проведения им офисной гистероскопии составил 4863 процедуры. Это дало возможность рассматривать офисную гистероскопию, как метод приемлемый для диагностики патологии эндометрия в амбулаторных условиях [15].

Информативность офисной гистероскопии не уступает оперативной, несмотря на меньший диаметр гистероскопического корпуса (3,5-5мм). Полужёсткий офисный гистероскоп AlphaScope дает возможность получить качественную картинку на мониторе с углом обзора 0⁰ и панорамой 90⁰. Офисная гистероскопия не требует анестезии, т. к не требуется использования зеркал, пулевых щипцов, расширения цервикального канала и увеличения объёма полости матки более чем на 40- 100 мм. рт. ст.[13-19]. Доказана прямая зависимость интенсивности болевых ощущений от диаметра гистероскопа [16,20]. В качестве среды для расширения цервикального канала и полости матки используется 0,9% физиологический раствор, который минимизирует вазовагальные реакции и обеспечивает более качественный обзор, промывая полость матки, смывая остатки крови и слизи, тем самым сокращая длительность исследования[20-22]. Факторами, способствующими травматизации матки, является расширение цервикального канала вслепую при стенозе, стриктурах, деформациях, резком перегибе, наличии синехий и т.п. Частота травм матки при выполнении офисной гистероскопии с использованием эндоскопов малого диаметра под прямым визуальным контролем минимальна [11,12,17,18]. Во время исследования возможно проведение прицельной щипковой биопсии, что значительно увеличивает информативность по сравнению со слепой аспирационной биопсией эндометрия [13,23,24].

На базе женской консультации в течение месяца проведено 67 исследований.

Структура исследуемых пациенток:

Все пациентки обследованы в соответствии с московскими городскими стандартами оказания помощи гинекологическим больным. Противопоказаний для проведения офисной гистероскопии не выявлено. В обследование входила ультразвуковая диагностика органов малого таза на аппарате Toshiba Aplio mx экспертного класса с использованием влагалищного датчика. Кроме группы пациентов менопаузального периода, которым исследование проведено накануне, в других группах УЗИ проведено на 5-7 день менструального цикла.

Для оценки интенсивности боли во время проведения исследования мы использовали две разные методики: цифровую рейтинговую шкалу (Numerical Rating Scale, NRS) и шкалу мимической оценки боли (Wong-Baker). В отличие от визуально-аналоговой шкалы (Visual Analog Scale, VAS), которая так широко используется, NRS более приемлема на практике, т.к. пациенту предлагается самостоятельно оценить интенсивность боли от 0 до 4 [20,27,28,29].

1.Цифровая рейтинговая шкала.

Интенсивность боли в баллах:

2.Шкала мимической оценки боли Wong-Baker заключается в определении интенсивности боли по выражению лица (мимике) пациентки от 0 до 5 баллов. Оценивается исследователем (врачом) во время проведения офисной гистероскопии [27,30].

Весь период обследования перед проведением офисной гистероскопии занял 5 (±3) дней. При условии наличия в лаборатории экспресс диагностики RW, ВИЧ, HBS, этот период возможно сократить до 1 дня. Длительность исследования составила 8 (±2) мин. При проведении полипэктомии она увеличилась до 10 (±3)мин. Осложнений не выявлено. Дальнейшего нахождения в медицинском учреждении после проведения исследования ни одной пациентки не потребовалось.

Результаты:

Из 67 пациенток по цифровой вербальной шкале интенсивность боли в 4 балла не выявлена ни у одной (0%). 3 балла выявлено у 3 женщин(4,4%), которые направлены на исследование с диагнозом: дисменорея. При этом у 2 из них выявлены полипы эндометрия малых размеров. Интенсивность боли в 2 балла оценена у 27 пациенток(40,2%). При этом от предложенного завершении исследования, учитывая наличие болевых ощущений, все пациентки отказались. У 37 исследуемых (55,2%) интенсивность боли оценена в 1 балл.

По мимической шкале интенсивности боли Wong-Baker в 4 балла выявлено у 3 (4,4%), в 3 балла-у 11 (16,4%), в 2 балла – у 24 (35,8%), в 1 балл - у 29 исследуемых (43,2%). Интенсивность боли по мимической шкале в 5 баллов не выявлена (0%). При этом, высокая интенсивность боли - в 4 балла, наблюдалась у пациенток с деформацией цервикального канала, выраженной ретродивиацией тела матки и выраженными синехиями (III-IVст). Все пациентки наблюдали за ходом офисной гистероскопии на мониторе вместе с исследователем, оценивая наличие или отсутствие внутриматочной патологии, что значительно повысило коэффициент доверия врачу и понимание тактики дальнейшего ведения.

Сформировано 5 групп для проведения исследования:

1 группа: (N85.9) Патология эндометрия по результатам УЗИ-22 пациентки. Предварительный диагноз подтверждён у 16 пациенток (72%). В структуре внутриматочной патологии выявлено:

• полипы эндометрия - у 10 (45,4%)
• гиперплазия эндометрия железисто-кистозная, подтверждённая морфологически - у 4 (18%)
• хронический эндометрит - у 3 (13,6%)
• внутриматочные синехии III и IV степени - у 5 (22%) пациенток.

Синехии рассечены во время исследования при помощи гистероскопических ножниц. Всем пациентка с патологией эндометрия проведено морфологическое исследование, путём проведения прицельной и аспирационной биопсии эндометрия. У 9 пациенток (13,4%) выявлен аденомиоз, ранее не диагностированный по УЗИ.

2 группа: (N85.0/ 84.0) Гиперплазия и полипы эндометрия в анамнезе -14 пациенток. Патологии эндометрия по результатам УЗИ на момент исследования не выявлено.

Выявлено:

• гиперплазия эндометрия железисто-кистозная, подтверждённая морфологически – у 4 (28,5%)
• полипы эндометрия небольших размеров (до 1 см) - у 2 (14,2%)
• полипы цервикального канала – у 4 (28,5%)
• атрофия эндометрия и синехии II и III степени – у 4 (28,5%) пациенток.

Полученные данные дают основания для использования метода, как контроля на фоне лечения и наблюдения, у пациенток с гиперплазией эндометрия в анамнезе. Визуализация полипов цервикального канала при УЗИ затруднена за счёт наличия шеечной слизи и интрацервикальных синехий, которые на эхограмме представлены в виде эхопозитивных включений.

3 группа: (N97.9, O26.2) Женское бесплодие неуточнённое , невынашивание -11 пациенток. При обследовании пациенток данной группы выявлено:

• синехии I-II ст. в цервикальном канале - у 4 (36%)
• синехии в полости матки II и III степени, закрывающие просветы маточных труб - у 2 выявлена гиперплазия эндометрия, подтверждённая морфологически (18%)
• полип эндометрия небольших размеров на широком основании (0,7см), расположенный в маточном углу, перекрывающий просвет трубы - у 1 (9%)
• эндометриоз выявлен – у 3 (27%)
• перегородка в полости матки - у 1 пациентки (9%).

Все выше перечисленные находки можно отнести к маточному фактору бесплодия. Процент идиопатического бесплодия из обследованных пациенток составил всего 27 %, т.е. 3 из 11 исследуемых женщин. Синехии рассечены во время исследования. Пациентка с полипом эндометрия направлена в стационар для полипэктомии. Пациентки с выявленным аденомиозом и бесплодием более 2-х лет направлены на лечебно-диагностическую лапароскопию для исключения трубно-перитонеального фактора. Патология эндометрия при бесплодии по данным литературы составляет 24-62% [31]. Полученные данные дают основание включить метод офисной гистероскопии в план обязательного обследования женщин с бесплодием и невынашиванием [11,32,33,34].

4 группа: (N93) Атипические маточные кровотечения -11 пациенток. При обследовании пациенток с атипическими маточными кровотечениями выявлено:

• гиперплазия эндометрия - у 6 (54%)
• полипоз эндометрия - у 3 (27%)
• хронический эндометрит-у 2 (18%)
• аденомиоз - у 3 пациенток (27%).

5 группа: (N94.6) Дисменорея неуточнённая - 9 пациенток. Из них 6 пациенток не имели в анамнезе беременности. При обследовании данной группы выявлено:

• полипы эндометрия небольших размеров (0,5-0,7) - у 2 (22,2%)
• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 1 (11%)
• аденомиоз - у 2 (22,2%)
• полип цервикального канала - у 1 пациентки (11,1%).

Из 9 пациенток только у 4 внутриматочной органической патологии не выявлено (44%). Всем пациенткам с выявленной патологией проведена аспирационная биопсия эндометрия. У 2 выявлена железисто-фиброзные полипы эндометрия (22%), у 1 -железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, как случайная находка (11%).

Офисная гистероскопия с биопсией эндометрия является наиболее безопасным и наименее травматичным из всех инвазивных вмешательств, целью которых является диагностика патологии эндометрия [19,25,26]. А возможность удаления полипов небольшого размера и рассечения синехий, дает возможность оценить не только диагностическую, но и хирургическую ценность метода. Тем самым способствует формированию групп пациенток, нуждающихся в стационарной помощи. И напротив, ограничивает поток пациенток, необоснованно направленных на госпитальный этап. Это минимизирует общий процент осложнений, получаемых от неоправданной анестезии. А также снижает экономические затраты медицинских учреждений.

Выводы:

• Офисная гистероскопия является малоинвазивным, малотравматичным современным методом диагностики внутриматочной патологии.
• Позволяет сократить объём и сроки догоспитального обследования, а также необоснованное направление в стационар в случае ложноположительной патологии эндометрия по данным УЗИ.
• Простота технического выполнения исключает использование анестезиологического пособия. Позволяет проводить малоинвазивные вмешательства – рассечения синехий, удаление полипов малых размеров в амбулаторных условиях.
• включение метода офисной гистероскопии в программу обязательного обследования пациенток с бесплодием и невынашиванием, исключает длительное, порой неоправданное, ведение пациенток с невыявленной патологией эндометрия, тем самым теряя время на дорогостоящие и необоснованные диагностические мероприятия.

Метод офисной гистероскопии пока занимает маленькую нишу в амбулаторной помощи, но полученные нами данные в условиях женской консультации, дают основания для масштабного внедрения офисной гистероскопии в амбулаторную практику.

Офисная гистероскопия станет флагманом диагностики патологии эндометрия при условии изменения сознания врачей, которые убеждены, что этот метод может применяться только в условиях стационара. Наши исследования доказывают возможность и необходимость использование метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях, тем самым повышая уровень оказания медицинской помощи на догоспитальном уровне.

Литература:

1.​ Сорокина А.А., Осин Л.А., Лебедев Н.Н., Шихметова А.Н., Воротницкий С.И., Возможности и организация стационарзамещающей оперативной помощи пациенткам гинекологического профиля. Амбулаторная хирургия, 2011 г-N1-c.18-19.

2.​ Gumus II, Keskin EA, Kiliç E, Aker A, Kafali H, Turhan NO. Diagnostic value of hysteroscopy and hysterosonography in endometrial abnormalities in asymptomatic postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet. 2008 Sep;278(3):241-4.

3.​ Агаджанян А.Г. Сравнительная оценка результатов комбинированного применения трансвагинального УЗИ, эхогистерографии, аспирационной биопсии эндометрия и диагностической гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии в условиях поликлиники. Материалы, VIII Всерос. Научного форума «Мать и дитя», М 2006; 310-311.

4.​ Давыдова А.И., Стрижаков М.А., Вороной С.В., Возможности трёхмерной трансвагинальной эхографии в диагностике патологии эндометрия. Матер. VII Всерос. Научного форума «Мать и дитя». М 2005; 366.

5.​ Лейтис Н.А. Возможности использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе: Автореферат. Дис…канд.мед.наук 2005;24.

6.​ Davidson K.G., Dubinsky T.J. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Radiol Clin North Am 2003; 41: 4: 769-780

7.​ Epstein E., Ramirez A., Skoog L., Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the inverstigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound Obstet Gynec 2001; 18: 2: 157-162.

8.​ Machtinger R., Korach J., Padoa A. et al. Transvaginal ultrasound and diagnostic hysteroscopy as predictor of endometrial polyps: risk factors for premalignancy and malignancy. Int J Gynec Cancer 2005; 15:2: 325-328.

9.​ Попов А.А., Краснопольская К.В., Мачанските О.В. и др. Офисная гистероскопия в диагностике внутриматочной патологии. Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья. М;2009г, с 213-215.

10.​ Г.О.Баргесян, С.Э.Саркисов, М.Ю. Кучукова и др. Роль офисной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии. Челябинск. Материалы VII Российского научного форума «Мать и дитя» 2005 г.

11.​ Török P, Major T. Orv Hetil. Office hysteroscopy: a new examination method in gynecological practice. 2011 Jan 9;152(2):51-4.

12.​ Siristatidis C, Chrelias C, Salamalekis G, Kassanos D. Office hysteroscopy: current trends and potential applications: a critical review. Arch Gynecol Obstet. 2010 Oct;282(4):383-8.

13.​ Bettochi S., Selvuggi L. A vaginoscopie approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynec Laparosc 1997; 4: 2255-2258.

14.​ А.Д.Цурканенко, А.Д.Кирилюк, Н.Л.Шаповал и др. Гистероскопия и лечение гинекологических больных. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: сб.трудов/Крым.го.мед.университет им.С.И.Георгиевского.-Симферополь.2007.-Т.143,ч.III-с.234-235.

15.​ Bettochi S? Cecio Nappi L., Di Venere R. et al. Operative office hysteroscopy without anaesthesia: A study of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Ass Gynecol Laparosc 2004: 11:59-61.

16.​ Cicinelli E. J Minim Invasive Gynecol. Hysteroscopy without anesthesia: review of recent literature. 2010 Nov-Dec;17(6):703-8.

17.​ Siristatidis C, Chrelias C Feasibility of office hysteroscopy through the "see and treat technique" in private practice: a prospective observational study.Arch Gynecol Obstet. 2011 Apr;283(4):819-23.

18.​ Chang CC. Efficacy of office diagnostic hysterofibroscopy J Minim Invasive Gynecol. 2007 Mar-Apr;14(2):172-5.

19.​ Kuzel D, Tóth D, Hrazdírová L, Mára M, Fucíková Z. Office hysteroscopy--state of the art.

20.​ Ceska Gynekol. 2006 May;71(3):220-5.

21.​ Shanker M, Davidson A, Taub N, Habiba M/ Randomised comparison of distension media for outpatient hysteroscopy. BJOG 2004; 111: 57-62

22.​ Сooper N.A Smith P, Khan K.S, Clark T.J. A systematic revive of the effect of the distension medium on pain during outpatient hysteroscopy. Fertil Steril 2011; 95:661-4

23.​ Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Pontrelli G, Pinto L, Vicino M. Office hysteroscopic metroplasty: three "diagnostic criteria" to differentiate between septate and bicornuate uteri. Department of General and Specialistic Surgical Sciences, Section of Obstetrics and Gynecology, University of Bari, Italy.J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14(3):324-8.

24.​ Cicinelli E., Hysteroscopy without anesthesia: revive of recent literature. J. Minim invasive Gynecol. 2010:17: 703-708.

25.​ Кузнецов Р.Э., 2010г. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста. Автореферат, дис..д.м.н

26.​ Е.Н. Головина. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия. 2011, Автореферат, дисс.к.м.н.

27.​ Brevik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M., et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia 2008; 101(1): 17-24

28.​ В.А.Бывальцев, Е.Г. Белых, В.А. Сороковиков, Н.И. Арсентьева. Использование шкал и анкет в вертебрологии. Журнал неврологии и психиатрии. 9, 2011; вып 2.

29.​ Carta G, Palermo P, Marinangeli F, Piroli A, Necozione S, De Lellis V, Patacchiola F. Waiting time and pain during office hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2012 May-Jun; 19(3):360-4.

30.​ Методические рекомендации по ведению боли. 2007г. Перевод материалов Национальной онкологической сети (США) NCCN и Американской Академии полиативной медицины и хосписной работы ААНРМ.

31.​ Корсак В.С.,Забелкина О.И., Исакова Э.В., Попов Э.Н. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия.Журнал акушерства и женских болезней .2005; 4: 3:50-53.

32.​ Seckin B., Sarikaya E., Oruc A. S., Celen S., Cicek N., Eur J Contracept Reprod Healht Care. 2012. Office hysteroscopic findings in patients with two, three, and four or more, consecutive miscarriages. Oct; 17(5)393-8.

33.​ Koskas M, Mergui JL, Yazbeck C, Uzan S, Nizard J. Obstet Gynecol Int. Office hysteroscopy for infertility: a series of 557 consecutive cases. 2010:168096. Apr 14.

34.​ Pansky M, Feingold M, Sagi R, Herman A, Schneider D, Halperin R. Diagnostic hysteroscopy as a primary tool in a basic infertility workup. JSLS. 2006 Apr-Jun;10(2):231-5.

35.​ Soares S.R. et al., Fertil Steril 2000; 73(2).